彰化縣立和美高中103學年度「賃居學生申請表」

賃居學生

班級

學號

姓名

戶籍地址

電話

賃居

地址

房東（監護人）

姓名

職業

關係

住址

電話

賃居理由

學生家長

（簽章）

導師

（簽章）

輔導教官

（簽章）

共同賃居學生

班級

學號

姓名

班級

學號

姓名

賃居訪視說明

一、房東對學生起居作息負義務監護之責，管制每晚之外出。

二、如學生有異性朋友或與不明身份者交往時，請查明及告知學校和家長。

三、學生返家時，必須告知房東，而房東須願為看管一切財務。

四、學生房租如不按期繳納時，請通知學校（04-7566873）知悉。

五、請監督學生平常行為，如有行為不軌、深夜集會、常外出不歸等，隨時通知學校知悉。

六、協助學校輔導學生遵行各項生活要求，如發生不法行為時，房東須負一切責任。

賃居

房東：

學生：

中華民國　　年　　月　　日

注意事項

一、凡非居住自己家中之學生，而是寄居親友或賃居者，均須申請。

二、申請者應出具家長證明，如發現偽造或隱瞞不報者，將予嚴處。

三、房東須與寄宿學生同住於同一地址。

四、嚴禁男女同居一戶內，違者將予嚴處。

五、租賃者須與租賃契約連同本表一併繳交。

六、請將寄宿住所地圖繪製於背面。

七、本表自領取日起，限一週內送回學務處彙辦。

承辦人

生教組長

學務主任

校長